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Investigacion de accidentes
Formulario para presentar informe de investigacion de accidentes
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Nombre Supervisor |
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SECCION |
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IDENTIFICACIÓN DEL ACCIDENTADO
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Nombre |
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R.U.T. |
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Sección |
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Edad |
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Fecha Accidente |
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Día del accidente |
LU |
MA |
MI |
JU |
VI |
SA |
DO |
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Hora accidente |
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(marque con X) |
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Antigüedad en la empresa |
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Antigüedad en el cargo |
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Indique parte del cuerpo lesionada |
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DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (indique como ocurrio)
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CAUSA DEL ACCIDENTE (Causa síntoma y causa origen) |
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Acto sub estándar (Causa) |
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Condición sub estándar (Condición) |
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1.- Almacenar de manera incorrecta |
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1.- Peligro de explosión o incendio. |
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2.- No cumplir procedimientos establecidos |
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2.- Protección y/o resguardos inadecuados |
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3.- Operar sin autorización |
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3.- E.P.P. inadecuados o insuficientes. |
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4.- No usar E.P.P. |
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4.- Equipos, herramientas, materiales inadecuados |
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5.- Reparar equipos energizados o en movimiento. |
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5.- Orden y limpieza deficientes |
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6.- Asumir posiciones peligrosas |
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6.- Condiciones ambientales peligrosas. |
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7.- Inutilizar dispositivos de seguridad |
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7.- Ventilación insuficiente |
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8.- Usar herramientas o equipos en forma incorrecta. |
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8.- Iluminación escasa o deficiente |
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9.-Manejo de materiales en forma inadecuada |
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9.- Congestión o falta de espacio. |
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10.- No señalizar o no advertir. |
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10.- Sistemas de advertencia insuficientes. |
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11.- Falla en asegurar o proteger adecuadamente. |
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11.- Exposición a ruido. |
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12.- Usar herramientas o equipos peligrosos. |
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12.- Otros. |
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CAUSA DEL ACCIDENTE (Causa síntoma y causa origen) |
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Causa Origen (Factor personal). |
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Causa origen (factor del trabajo) |
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1.- Falta de conocimiento. |
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1.- Herramientas, equipos inadecuados. |
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2.- Falta de capacidad física o mental. |
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2.- Desgaste normal. |
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3.- Falta de motivación. |
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3.- Problemas de diseño. |
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4.- Deficiencia de mantención. |
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5.- Adquisiciones erradas. |
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6.- Uso incorrecto o abuso. |
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7.- Falta de procedimiento o normas inadecuadas. |
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8.- Otras. |
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Probabilidad de ocurrencia |
Consecuencias probables |
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ALTA _____ |
MEDIA _____ |
BAJA ______ |
GRAVE _____ |
SERIA _____ |
LEVE ______ |
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Daños Materiales (describa los daños a equipos, edificios, materiales u otros)
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Costo estimado de los daños: (reparación, reposición, H.H.) |
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Sugerencia para evitar la repetición del accidente:
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Nombre y firma Supervisor.
C.c. Prevención de Riesgos
